Antrag auf Abschluss eines USt-ID: DE 12 46 17 419

Sparkasse Paderborn-Detmold
                                                                                                                        Hathumarstr. 15-19 / Paulinenstr. 34
                                                                                                                        33098 Paderborn / 32756 Detmold
                                                Antrag auf Abschluss eines                                              USt-ID: DE 12 46 17 419
                                                Basiskontovertrags
                                                (§ 33 des Zahlungskontengesetzes)


                                                Antrag eingegangen am                       (Datum)

                                                Stempel des Kreditinstituts                                              Unterschrift der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters

                                                Sparkasse Paderborn-Detmold
                                                33098 Paderborn / 32756 Detmold
                                                Hathumarstr. 15-19 / Paulinenstr. 34

                                                1. Antrag:
                                                Hiermit beantrage ich den Abschluss eines Basiskontovertrags.
                                                    Das Basiskonto soll als Pfändungsschutzkonto (§ 850 k der Zivilprozessordnung) geführt werden.
                                                    Ich versichere, dass ich zurzeit kein Pfändungsschutzkonto habe.

                                                2. Angaben zu meiner Person:
                                                Frau/Herr (Vorname[n] und Nachname, Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort)


                                                Geburtsdatum


                                                Geburtsort


                                                3. Angaben zur beabsichtigten Nutzung meines Basiskontos:
                                                Ich beabsichtige, für Ein- und Auszahlungen von Bargeld sowie für Zahlungen (z. B. per Überweisung) vorwiegend
                                                    den Schalter in einer Filiale meines kontoführenden Kreditinstituts zu nutzen.

                                                    Online-Banking, Telefon-Banking, Geldautomaten, SB-Terminals oder Ähnliches zu nutzen.

                                                Hinweis: Wie hoch die anfallenden Kosten und Entgelte für Ihr Basiskonto sind, kann davon abhängen, welche der beiden Varianten Sie
                                                vorwiegend nutzen. Weitere Informationen hierzu erhalten Sie von Ihrem kontoführenden Kreditinstitut.

                                                4. Hinweise zum Basiskonto:
                                                a) Sie sind nicht verpflichtet, zusätzliche Dienstleistungen zu erwerben, um ein Basiskonto eröffnen zu können. Eine zusätzliche Dienst-
                                                   leistung ist zum Beispiel, wenn Ihnen die Möglichkeit eingeräumt wird, das Konto zu überziehen.
                                                b) Nach dem Zahlungskontengesetz haben Sie keinen Anspruch auf Abschluss eines Basiskontovertrags, wenn Sie Ihr Basiskonto über-
                                                   wiegend für gewerbliche Zwecke oder für eine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit nutzen.

                                                5. Angaben zu gegebenenfalls vorhandenen weiteren Zahlungskonten:
                                                Die folgenden Angaben werden benötigt, um zu prüfen, ob Sie berechtigt sind, ein Basiskonto zu eröffnen.
                                                    Ich habe bislang kein Zahlungskonto (z. B. Girokonto) in Deutschland.
                                                    Ich habe bereits ein Zahlungskonto (z. B. Girokonto) in Deutschland.
                                                    Falls Sie bereits ein Zahlungskonto in Deutschland haben, machen Sie bitte die folgenden Angaben, soweit für Sie zutreffend. Falls
                                                    Sie mehrere Zahlungskonten haben, machen Sie die entsprechenden Angaben bitte auf einem Zusatzblatt.
                                                    Dieses Zahlungskonto habe ich bei:
                                                    (Name des kontoführenden Instituts)
182 198.000 D2 (Fassung Juni 2016) - v1.2 - o


                                                    Dieses Zahlungskonto hat folgende IBAN-Nummer:
© Deutscher Sparkassenverlag


                                                    Dieses Zahlungskonto wird als Pfändungsschutzkonto geführt:
                                                        ja         nein


                                                                                                                                                                                Seite 1 von 2
                                                         Das kontoführende Institut hat dieses Zahlungskonto gekündigt beziehungsweise hat mir mitgeteilt, dass es dieses Zahlungskonto
                                                         schließen wird.
                                                         Ich habe dieses Zahlungskonto gekündigt.

                                                         Obwohl ich bereits ein Zahlungskonto habe, kann ich dieses aus folgenden Gründen* nicht tatsächlich für die Ausführung von
                                                         Zahlungsvorgängen nutzen:
                                                              Das Guthaben auf meinem Konto wird gepfändet und es handelt sich bei dem Konto nicht um ein Pfändungsschutzkonto.

                                                              Sonstiges:


                                                         * Wenn Sie dieses Konto zum Beispiel nicht für Überweisungen nutzen können, weil Ihnen kein Kredit eingeräumt worden ist, gilt dies nicht als Grund.


                                                6. Datum und Unterschrift:
                                                                                                                                           Unterschrift


                                                Ort, Datum


                                                7. Übergabevermerk:
                                                Eine Kopie des ausgefüllten Formulars wurde der Antragstellerin/dem Antragsteller übergeben
                                                am                       (Datum)

                                                von (Vorname[n] und Name der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters des Kreditinstituts)


                                                                                                                                            Unterschrift der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters des Kreditinstiuts
182 198.000 D2 (Fassung Juni 2016) - v1.2 - o


                                                                                                                                                                                                                Seite 2 von 2