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Antrag auf Abschluss eines Basiskontovertrags (§ 33 des Zahlungskontengesetzes)

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                                                                                                                                                  Poststraße 3
                                                                                                                                                  75172 Pforzheim
                                                                          Antrag auf Abschluss eines                                              USt-IdNr. DE 144 189 922
                                                                          Basiskontovertrags
                                                                          (§ 33 des Zahlungskontengesetzes)


                                                                          Antrag eingegangen am                       (Datum)

                                                                          Stempel des Kreditinstituts                                              Unterschrift der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters

                                                                          Sparkasse Pforzheim Calw
                                                                          Poststraße 3
                                                                          75172 Pforzheim

                                                                          1. Antrag:
                                                                          Hiermit beantrage ich den Abschluss eines Basiskontovertrags.
                                                                              Das Basiskonto soll als Pfändungsschutzkonto (§ 850 k der Zivilprozessordnung) geführt werden.
                                                                              Ich versichere, dass ich zurzeit kein Pfändungsschutzkonto habe.

                                                                          2. Angaben zu meiner Person:
                                                                          Frau/Herr (Vorname[n] und Nachname, Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort)


                                                                          Geburtsdatum / Geburtsort


                                                                          3. Angaben zur beabsichtigten Nutzung meines Basiskontos:
                                                                          Ich beabsichtige, für Bargeldein- und auszahlungen sowie für Zahlungen (z. B. per Überweisung) vorwiegend
                                                                              den Schalter in einer Filiale meines kontoführenden Kreditinstituts zu nutzen.

                                                                              Online-Banking, Telefon-Banking, Geldautomaten, SB-Terminals oder Ähnliches zu nutzen.

                                                                          Hinweis: Wie hoch die anfallenden Kosten und Entgelte für Ihr Basiskonto sind, kann davon abhängen, welche der beiden Varianten Sie
                                                                          vorwiegend nutzen. Weitere Informationen hierzu erhalten Sie von Ihrem kontoführenden Kreditinstitut.

                                                                          4. Hinweise zum Basiskonto:
                                                                          a) Sie sind nicht verpflichtet, zusätzliche Dienstleistungen zu erwerben, um ein Basiskonto eröffnen zu können. Eine zusätzliche Dienst-
                                                                             leistung ist zum Beispiel eine eingeräumte Kontoüberziehung.
                                                                          b) Nach dem Zahlungskontengesetz haben Sie keinen Anspruch auf Abschluss eines Basiskontovertrags, wenn Sie Ihr Basiskonto über-
                                                                             wiegend für gewerbliche Zwecke oder für eine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit nutzen.

                                                                          5. Angaben zu gegebenenfalls vorhandenen weiteren Zahlungskonten:
                                                                          Die folgenden Angaben werden benötigt, um zu prüfen, ob Sie berechtigt sind, ein Basiskonto zu eröffnen.
                                                                              Ich habe bislang kein Zahlungskonto (z. B. Girokonto) in Deutschland.
                                                                              Ich habe bereits ein Zahlungskonto (z. B. Girokonto) in Deutschland.
                                                                              Falls Sie bereits ein Zahlungskonto in Deutschland haben, machen Sie bitte die folgenden Angaben, soweit für Sie zutreffend. Falls
                                                                              Sie mehrere Zahlungskonten haben, machen Sie die entsprechenden Angaben bitte auf einem Zusatzblatt.
                                                                              Dieses Zahlungskonto habe ich bei:
                                                                              (Name des kontoführenden Instituts)


                                                                              Dieses Zahlungskonto hat folgende IBAN-Nummer:


                                                                              Dieses Zahlungskonto wird als Pfändungsschutzkonto geführt:
     182 198.000 D2 (Fassung Okt. 2021) - v3.0


                                                                                  ja         nein

                                                                                  Das kontoführende Institut hat dieses Zahlungskonto gekündigt beziehungsweise hat mir mitgeteilt, dass es dieses Zahlungskonto
                                                                                  schließen wird.
     © Deutscher Sparkassenverlag


                                                                                  Ich habe dieses Zahlungskonto gekündigt.

                                                                                  Obwohl ich bereits ein Zahlungskonto habe, kann ich dieses aus folgenden Gründen* nicht tatsächlich für die Ausführung von
                                                                                  Zahlungsvorgängen nutzen:
                                                                                       Das Guthaben auf meinem Konto wird gepfändet und es handelt sich bei dem Konto nicht um ein Pfändungsschutzkonto.


                                                                                                                                                                                                          Seite 1 von 2
                                                          Sonstiges:


                                                     * Wenn Sie dieses Konto zum Beispiel nicht für Überweisungen nutzen können, weil Ihnen keine Kontoüberziehung eingeräumt worden ist, gilt dies nicht als Grund.


                                            6. Datum und Unterschrift:
                                                                                                                                      Unterschrift


                                            Ort, Datum


                                            7. Übergabevermerk:
                                            Eine Kopie des ausgefüllten Formulars wurde der Antragstellerin/dem Antragsteller übergeben
                                            am                       (Datum)

                                            von (Vorname[n] und Name der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters des Kreditinstituts)


                                                                                                                                      Unterschrift der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters des Kreditinstiuts
182 198.000 D2 (Fassung Okt. 2021) - v3.0


                                                                                                                                                                                                                 Seite 2 von 2