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HanseMerkur Reiseversicherung AG
Leistungsabteilung
Siegfried-Wedells-Platz 1
20354 Hamburg


Angaben zu einem Versicherungsfall in der
Reise-Krankenversicherung
Bitte füllen Sie alle Felder vollständig und gut lesbar aus. Beachten Sie bitte, dass Sie durch falsche oder
unvollständige Angaben Ihren Versicherungsschutz verlieren können. Lesen Sie hierzu bitte auch den Hinweis zu
§ 28 VVG auf der letzten Seite.

Allgemeines
Bitte fügen Sie den Versicherungs- und Prämienzahlungsnachweis bei.

Angaben zur erkrankten Person:
Name, Vorname:                                                                                   geb. am:
Staatsangehörigkeit(en):
Beruf/ausgeübte Tätigkeit zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls:
Wo und wie ist die erkrankte Person erreichbar?
Straße/Hausnr.:
PLZ/Wohnort:                                                           Land:
E-Mail/Fax:                                                            Telefon (privat mit Vorwahl):
Telefon (mobil):                                                       Telefon (beruflich mit Vorwahl):

Angaben zur Bankverbindung:
An wen soll die Versicherungsleistung gezahlt werden (Auszahlungen sind nur per Überweisung möglich)?
Kontoinhaber:
Name, Ort Kreditinstitut:
BLZ/BIC/SWIFT/Branch-Code:
Konto-/IBAN-Nr.:


                                                                                                          Seite 1 von 4


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Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-KV                                              Versicherungsnummer


Angaben zur Reise:
a) Beginn des Auslandsaufenthaltes und geplantes Reiseende:
   Bitte fügen Sie als Nachweis eine Kopie Ihres Bus-, Bahn-, Flugtickets, von Ihrer Buchungsbestätigung oder
   vom Einreisestempel in Ihrem Reisepass bei.
b) Was war der Anlass Ihrer Reise?         Urlaubsreise     Geschäftsreise        Sonstiges
c) In welchem Land wurden Sie behandelt?
d) Besteht für Sie in diesem Land ein (weiterer) Wohnsitz?                                                  Ja          Nein
   Falls ja, geben Sie bitte die Anschrift an:


e) Mit welchen Personen haben Sie die Reise angetreten? Bitte nennen Sie Namen und Anschrift.


Angaben zum Versicherungsfall
Bitte reichen Sie die Arztrechnungen, Rezepte, Quittungen und ärztliche Verordnungen im Original ein. Falls eine Vorleistung,
z.B. durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung erfolgt, genügt auch eine Kopie mit einem Erstattungsvermerk. Bei einer sta-
tionären Behandlung fügen Sie bitte auch eine Kopie des Entlassungsberichts bei.

Angaben zur Zahlung der Rechnung(en)
a) In welcher Währung haben Sie die Rechnung(en) bezahlt?
b) Welchen Erstattungsbetrag in EUR erwarten Sie?
c) Wie haben Sie die Rechnung(en) bezahlt? Bitte fügen Sie ab einem umgerechneten Betrag in Höhe von
   500,00 EUR einen Zahlungsnachweis bei.
       Barzahlung                 Überweisung                 Kreditkarte   Sonstige Zahlung bitte angeben:


Bei Erkrankungen:
a) Wegen welcher Krankheit(en) mussten Sie behandelt werden?
   Bitte beschreiben Sie die Diagnose mit eigenen Worten.


b) Wann traten die ersten Beschwerden auf? Bitte geben Sie ein Datum an.


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Angaben zu weiteren Versicherungen:
a) Besteht für Sie anderweitig Versicherungsschutz für Auslandsreisen, z. B. über eine Kreditkarte
   (EuroCard, VISA, Amex, Diners Barclay-Card), eine Mitgliedschaft (z. B. ADAC, ASB, DRK) oder eine
   andere Vereinigung mit Rettungsdienstleistungen?                                              Ja           Nein
   Falls ja, nennen Sie uns bitte die Mitgliedsnummer/ Kreditkartennummer und den Namen des
   Kreditkarteninstitutes/ Rettungsdienstes.


b) Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse oder privaten Krankenversicherung bzw. über welche anderen Verträge
   sind oder waren Sie in den letzten 3 Jahren krankenversichert (auch Zusatzversicherungen zur gesetzlichen
   Krankenkasse)? Bitte nennen Sie Name, Anschrift, Vertragsnummer.


c) Sind die uns eingereichten Rechnungsunterlagen noch bei einer anderen Versicherung eingereicht
   worden?                                                                                  Ja                Nein
   Falls ja, fügen Sie bitte eine Kopie des Abrechnungsschreibens der anderen Versicherung bei.
d) Haben Sie in den letzten 3 Jahren bei einem anderen Versicherer Arztrechnungen zur
   Erstattung eingereicht?                                                                        Ja          Nein
   Falls ja, geben Sie bitte das Jahr, das Behandlungsland, den Namen sowie die Adresse und Vertragsnummer
   der Versicherungsgesellschaft an.


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Hinweise gemäß § 28 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen bei Verletzungen von
Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des
Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder
des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung
unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbe-
stands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege/Dokumente
zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

Leistungsfreiheit
Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben
oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege/Dokumente nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren An-
spruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ih-
ren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschul-
dens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig ver-
letzt haben.
Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/
Dokumenten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder
grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststel-
lung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.
Verletzen Sie die Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden
wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.

Hinweis
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Aus-
kunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.

Schlusserklärungen

Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Mir ist bekannt,
dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Die vorste-
henden Hinweise gemäß § 28 Abs. 4 des Versicherungsvertragsgesetzes habe ich zur Kenntnis genommen.
Hinweis zum Datenschutz: Wir speichern Ihre personenbezogenen Daten zur Vertragserfüllung. Weitere
Informationen zum Datenschutz und Ihrer diesbezüglichen Rechte finden Sie unter
www.hmrv.de/datenschutz/information oder fordern Sie diese gern bei uns an.


Ort, Datum                  Unterschrift Versicherungsnehmer/in        Unterschrift versicherte Person
                                                                       (oder gesetzlicher Vertreter)


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